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一、基本資料：

姓名：　　　      出生年月日：          出生地：        

職業情況:□失(待)業 □在職

慣用語言：□國語□台語□客語□原住民語言□英語□其他                     

家中地址：　　　         　　　　　　　         電  話：　      　　　　　

二、轉介單位:(一般民眾免填)

□就服站 □廠企 □其它

聯絡人：               電話：　　     　　　　  傳真：　　　　        　　 

三、填寫日期:    年     月     日     時     分

明確告知個案由於申請心理健康諮詢輔導服務必需符合勞委會之補助條件，因此後續您會接到個案管理員與您電話聯繫進行簡短訪談確定資格。

一、個案情況：

    □不符合開案資格，提供相關資源轉介 □符合開案資格，安排合適諮商場所諮商

二、諮商場所:(詳閱諮商地點一覽表)

□ 心理衛生協會特約場所(晤談)   □離島地區(電話)　

　  □ 其它:

一、預約諮商時間：    年     月     日     時     分

二、預約諮商地點：

三、諮商老師：                        聯絡電話：

四、聯絡人：                          聯絡電話：

一、諮商老師建議事項：

二、□開案：    年    月    日 ，預計晤談次數:     次(以6次為限)    

 □結案：    年    月    日 （請勾選）

三、回報：本會個案管理員    傳真：(02)25038052    電話：(02)25038053

（備註：請於結案三日內分別回報本會個案管理員）